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神经外科中局部手术止血纱的应用

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发表时间:2021-06-21 16:38

摘要

止血技术的进展对成功开展现代神经外科学所作的贡献,可与麻醉术或消毒术的发现相媲美。尽管双极电凝一直是控制颅内和椎管内出血的首选方法,但也陆续出现了各种起辅助作用的局部止血剂。在这些止血剂中,速绫手术止血纱已被证实是一种安全可靠的产品,并且与其他局部止血剂相比较具有使用方便、在各种出血表面效果一致、抗菌作用好、生物相容性佳和异物反应小等优势。能够创新性地、更灵活地应用于控制中枢神经系统出血。

引言

在神经外科手术过程中,成功止血是最重要的手术步骤。在身体的某些结构(如腹腔)中,出血几百毫升也可以被很好地耐受,然而在中枢神经系统(CNS )中几毫升的出血就可以造成灾难性。

后果:少量的术后出血可以造成局部神经组织损伤,从而导致局灶性神经缺损或癫痫:而较多的出血则可引起颅内压增加,导致昏迷或死亡。由于骨骼限制、手术深度、以及结构的不可缺少性等原因,用于其他科的机械止血法如直接加压法和血管结扎法在神经外科学中的应用十分局限。事实上,不用结扎方法控制出血被认为是神经外科学最显著的特点。
   在本世纪的绝大部分时间中,控制颅内和脊髓内出血的最主要方法就是双极电凝。与单极电凝相比,这种横贯作用于目标部位矢量电流的方式可以精确地使小血管凝固,同时使电流对邻近组织的损伤达到最小。然而双极电凝并不是没有局限性。由于它的效用依赖于闭塞血管腔,于是便间接破坏了该电凝血管所供应神经组织的血流灌注,其所导致的缺血与未控制的出血具有同样的破坏性。另外,邻近的神经和血管结构也对双极钳尖部散发的热量敏感而引起热损伤。尽管双极电凝可以有效地对已知血管进行止血,但对于中枢神经系统所特有的脑、脊髓或硬膜的弥漫性毛细血管出血的控制,它的作用微乎其微。
鉴于这些原因,通常化学止血剂比双极电凝更适用于神经外科手术中。这些产品可以控制血管壁缺口的出血源而不闭塞血管腔,这样便保留了远端血流灌注而提供了潜在的益处。另外,对邻近组织的热损伤也被减少到了最低限度。局部应用止血剂的时候,这些产品可以在
多种出血表面有效地控制弥漫性毛细血管渗血。




颅骨切除术中在脑室内的出血表面使用速绫手术止血纱(加强型)(中)。视野清晰,可方便使用吸引器(下),双极电凝直接用于止血纤维表面(右上)

局部止血剂

常用于控制神经外科手术中出血的局部化学性止血剂包括可吸收性无菌明胶海绵、微纤丝胶原和氧化再生纤维素。这些产品在作用方式、止血能力、使用简便性和相关并发症方面有所不同。
可吸收性无菌明胶海绵的止血作用源自它稠密的多孔结构,这使它能吸收多达自身重量45 倍的血液。饱和海绵的重量产生的压力有效地填塞了其下的出血表面。然而随着腔隙中的血液不断增加,高度膨胀的海绵会和其它中枢神经占位性病变一样造成巨大危害。
已有多例关于椎板切除术中使用可吸收无菌明胶海绵引起神经系统损伤的报道,包括瘫痪、马尾综合症和椎管狭窄。由于可吸收性明胶海绵材料本身没有止血功能,所以通常和外用凝血酶联合应用,这就大大增加了手术费用和术前准备时间。另外,许多研究指出可吸收性无菌明胶海绵不能与创扣牢固结合且容易从出血面脱落。其他研究显示血凝块形成后,这种止血剂有血浆渗漏的可能。尽管明胶海绵是可吸收的,但仍有报道在植入处形成了巨细胞肉芽肿,并且随着无菌液体的增加造成脑和脊髓受压。最后,作为异物存在的明胶海绵有可能成为细菌生长的培养基从而形成脓肿及创口感染。
微纤丝胶原促进血小板黏附和聚集,但对凝血系统的可溶成分没有直接作用。材料本质上的两个特点使得微纤丝胶原在使用上相对不便。第一,由于水分会减弱它的止血能力,微纤丝胶原必须保持干燥,而亲水性粉末的剂型使其很容易勒附在潮湿的外科手套和器材上。第二,大量的渗出会将粉末从出血表面冲散。另外,与可吸收性无菌止血明胶海绵相似,微纤丝胶原使创口感染的发生率升高达90%。

速绫手术止血纱是通过可控氧化反应精致的一种氧化再生纤维素。这种氧化纤维素的酸性使其具有一定杀菌性。当应用于创口表面时,它与血液反应形成人造凝结物而为进一步凝血提供底物。与微纤丝胶原相比,速绫手术止血纱表现出了极好的易用性。制成条状编织物的速绫手术止血纱,产品可以很轻松、安静且柔顺地被修剪成各种形状,适用于形状不规则的表面或缝隙,并牢固勃附。
速绫手术止血纱不会引起炎症或异物反应,并阻止了大脑和硬脑膜粘连的形成。使用了可吸收性无菌明胶海绵或微纤丝胶原止血的外科手术,术后会有持续1 个月以上的组织反应,而速绫手术止血纱在一周内就能在植入处完全吸收。与其它局部止血产品不同,速绫手术止血纱上可以直接使用双极电凝以达到化学和热能联合止血。

由于具有酸性,速绫手术止血纱在体外对20 种病原体具有杀菌性,在体内能显著降低术后感染的发生率15 。有研究将各种止血产品应用于实验性污染创口,在氧化纤维素组的40 例标本中仅1 例发生脓毒血症,明胶海绵组40例标本有39 例发生脓毒症,而对照组的20例产品中有19 例发生脓毒血症。在另一项对脓毒血症的实验性研究种,将各种止血剂应用于感染的脾脏,对照组中没有一例动物的生存期超过5 天,而氧化再生纤维素组90 %的实验对象的生存期超过30天。
速绫手术止血纱(加强型)被制成一种分层的三维棉质薄片。分层结构可以分离以获得预期的厚度,也可以随意改变尺寸大小。已定量的可吸收性无菌止血明胶海绵一旦用于创口表面则相对不可变,而与之不同的是速绫手术止血纱(加强型)仍可折叠并在创口内塑形以更精确匹配出血表面的形状。双极电凝可直接作用于速绫手术止血纱(加强型)的纤维表面以达到更有效的止血。同样的,吸引器也可以直接应用于速绫手术止血纱(加强型)(图1 ) ,而不是像微纤丝胶原或可吸收无菌止血明胶海绵那样需要另外使用棉垫。这一优点在显微神经外科手术中尤为突出,因为大块的棉垫通常大于开颅口,严重影响了术者的视野。

讨论

氧化再生纤维素应用于神经外科领域已有30 余年,可用于几乎各种类型的出血.表面和多种组织,包括皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼、硬脑脊膜、静脉窦、大脑皮层、白质、脊髓、静脉从、室管膜等。由于可吸收性无菌明胶海绵和微纤丝胶原具有异物反应强、感染风险高或易用性差的缺点,在使用双极电凝止血效果较差或有危险的情况下,该产品成为神经外科止血的首选。
颅内手术中,速绫手术止血纱常规用于开颅创口边缘和硬脑膜之间以减少术中硬膜外腔隙的渗血,同时延缓术后硬膜外血肿的形成。由于双极电凝易造成脆弱的硬脑膜静脉窦壁出血,速绫手术止血纱常用来控制该部位的出血。当移除肿瘤、动静脉疹或其他肿块后,速绫手术止血纱常被用于创口的边缘和暴露的大脑表而,以控制弥漫性毛细血管渗血.因为双极电凝对这种出血不起作用,而使用可吸收性无菌明胶海绵又容易造成术后异物反应。速绫手术止血纱可用于控制无法定位确切出血点的大血管出血。

速绫手术止血纱还能用于双极电凝的禁区,如颅底纤细的脑神经附。速绫手术止血纱在椎管内手术中的使用与在大脑表而相似。
由于速绫手术止血纱具有良好的杀菌作用和生物相容性以及微弱的异物反应,可以放心地将它留置于手术创口内,而避免了移去止血剂引起的再出血。而其
他止血产品虽然可吸收,但留在伤口内会诱发感染、严重的组织反应或强烈的异物反应,必须移除。
在神经外科手术中使用速绫手术止血纱止血的经验显示,当使用双极电凝无效或有危险时,速绫手术止血纱是一种安全、有效、可靠的止血途径,而其它局部止血产品的效果不佳。临床观察到很多使用可吸收性无菌明胶海绵出现的并发症,如脑和脊髓受压、感染等。

结论
   神经外科手术中可以选择机械、热能和化学方法止血。要合理地运用这些方法就必须掌握它们在作用模式、使用简便性和相关并发症上各自的优缺点。
与其它化学止血产品相比,速绫手术止血纱具有使用方便、在各种出血表面效果一致、抗菌作用好、生物相容性佳和异物反应小的优点,并且优化了坚固性和质地,使它能创新性的、更灵活地应用于控制中枢神经系统出血,不断降低神经外科术后并发症发病率和死亡率。

临床应用

在颅底手术中的应用

曾经,通过海绵窦的手术入路都会碰到大最出血的难题。速绫为治疗这种类型的出血提供了一个新的方法。速绫的优点包括再生纤维素直接压迫止血以及在速绫 饱和后医生可容易的对速绫 进行电凝。在经过海绵窦的手术中我们习惯于放置一薄层的速绫于手术野中进行止血。

经海绵窦手术的一个难点就是需要对海绵窦内容物或硬膜进行操作,这可能会造成大量静脉性出血。在经眶颧入路对累及星状体或星状体上区域即第二脑室的疾病进行手术时,从两层海绵膜上撕下硬膜是十分重要的步骤,可以让手术入路显示得更加清楚,并减少对神经结构的牵拉。但是,剥离硬膜的一个问题是会出现大量的静脉出血或渗血。我们发现,通过在此区域插入薄层的速绫,我们可以让速绫 吸血后膨胀,并用双极电凝形成一个凝血块。在凝血块上再放置手术胶并应用吸引器可明显加快这个区域止血的速度。更困难的问题是要处理海绵窦本身的疾病。我们讨论经眶颧入路来作为在海绵窦内应用速绫的范例。这个入路可进行额叶颞叶颅底切除术。皮肤切口的范围可以从常规的翼形切口到改良的后方切口,这个切口可以暴露额叶颞叶更大的范围,或者选择最大的切口,可以对额叶颞叶眼眶颅底和中颅窝进行暴露。在切开皮肤后,将皮肤连带骨膜外层向前翻转。则颅骨膜即科成为单独的一层,之后可在没有脑脊液漏的情况下闭合硬膜时用做带血管移植物。将颅骨膜向前拉,之后拉开覆盖在颞肌上的薄层筋膜,防止损伤面神经的额支。将颞肌向下翻转后钻出一个翼形孔洞,然后进行360颅骨切开术,前方到达眼眶范围。骨刀和骨凿的应用在根部切下颧骨,之后可对眶颧进行重建。然后用高速电钻对硬膜外视神经管进行减压。另外,在硬膜外切除前床。因为前床尖端位于海绵窦前内侧的虹吸角中,在切除前床的时候常会出现大量出血。我们发现在这个区域放置一到三小块速绫可以迅速止血。应该注意的是视神经位于前床内侧,两层海绵膜和动眼神经位于海绵窦前内侧三角区的外侧和下方,以及颈动脉虹吸管的前方,平C3水平。
在切除前方床突起后,即可在海绵窦三角的前内侧底部看到颈内动脉在C3 床突起部分的弯曲。此时若出现大量出血,可通过放置大量速绫及双极电凝止血来控制。任何前内侧出血一般都来自蝶鞍的环状窦,而外侧出血通常来白真正的海绵膜。我们发现可对外侧区域进行填塞速绫 止血,但是应注意避免压迫动眼神经。

然后用高速电钻辅助大量冲洗对眶上裂、圆孔和V2 和V3 之间的外侧环进行钻孔。在卵圆孔处经常会有较多出血,一般为蝶骨导静脉和连接海绵窦外侧和翼状静脉从的血管出血,这些出血都可以很容易的应用速绫止血。然后可以进一步扩大卵圆孔,便于暴露海绵窦后方。

现在在颞骨硬膜和眶上裂顶部的硬膜反折部将硬膜进一步从真性海绵膜上剥除。用15 号刀片可清晰的划出此分割面。然后应用持续牵引继续分离硬膜。在一次如前所述,通过放置速绫以及应用双极电凝和吸引器,可控制出血。然后打开硬膜,用手术显微镜打开大脑外侧裂。

接下去是切开中颅窝的海绵窦后方区域。当硬膜被掀起并从卵圆孔游离出来后,即可看见从棘孔发出的脑膜中动脉。然后对脑膜中动脉进行电凝,切断。应用双极电凝和速绫可轻松控制周围静脉丛的出血。然后用高速电钻钻平颞下中颅窝基底部以扩大视野.我们一般将硬膜掀起至弓状隆起,这样可以确认浅层岩部神经。

然后继续对海绵窦的硬膜下段进行暴露。在Pernezcky 纤维硬膜环处硬膜仍受限。用显微剪刀可在虹吸角处锐性切开纤维环,并向内侧转向眼动脉。值得注意的是,眼动脉一般起源于纤维环的硬膜内或硬膜外1 到2mm 处。有时在这样处理后会造成出血,这时应用速绫可以帮助止血。之后用显微剪刀锐性切开视神经硬膜。

然后我们川15 号刀片切开多孔的动眼神经。孔隙本身可以用钝性钩子轻松切开。切开之后,向前方切开动眼神经上覆盖的硬膜。若出血,则仍用双极电凝和速绫进行止血。

最后用高速电钻切除鞍背处的后床突起。之后向内侧拉开视神经和颈动脉,向外侧拉开动眼神经,为术者提供良好的手术视野。

最后,速绫 可用于通过各种途径直接进入海绵窦区域的手术中。在进行了之前的切除后,可清晰分辨出海绵窦三角的内侧、外上、后方结构。如果要暴露颈动脉在海绵窦内的脑膜垂体干,则需要切开海绵窦三角的上方。在Gruber 韧带下出Dorello 管的第六颅神经也可以帮助明确外侧三角。另外,沿着第六颅神经穿过颈动脉进入眶上裂可以更进一步辨别出后内侧三角。基于不同病变,共有11个海绵窦三角可用于进入海绵窦。我们发现在每个三角中放置速绫 ,之后对饱和的速绫 进行电凝,可以在进入海绵窦的手术中快速控制出血。

总之,外科医生应对海绵窦区域的解剖十分清楚,且对此区域的各种一手术入路特别熟悉,才能够顺利完成手术。能够进行快速、安全的止血,是在此区域进行手术的疗效和安全保证。

另一个速绫 可以起到较大辅助作用的颅底手术入路是极外下方经枕骨解和枕骨结节入路(Elite 入路)。此手术入路中有两处特别适合应用速绫 。第一处是在枕骨下三角区内对侧方椎动脉进行剥离和暴露的过程中。在此三角区内对椎静脉丛和椎动脉进行操作经常会引起出血。我们发现应用速绫以及吸引加双极电凝,可以很方便的控制在对此区域椎血管进行操作后引起的静脉丛出血。另外,在暴露硬膜外的椎动脉时以及为显露C—1 到寰椎—枕骨膜处整个椎动脉走行而切除静脉从时,速绫 都可以帮助进行有效止血。这个节段以外的其它椎动脉小肌肉支都可以进行电凝止血,速绫不适于控制此种类型的出血。

然后在枕骨下进行部分颅骨切开术,并用高速电钻进行部分乳突切除术。这样可以暴露乙状窦和颈静脉球部的后方半圆形管道。对一于血管神经肌瘤和其它颈静脉孔处的肿瘤,我们一般将颈静脉球部完全显露。放置速绫加上电凝止血可以良好控制静脉渗血,特别是在达到后髁静脉和颈静脉球部的硬膜外静脉丛时的出血。在颈静脉球部和C1髁部之间进行钻孔和切开可以对舌下神经管和髁三角进行减压。此操作可以显著增加硬膜内暴露范围,但是可能造成大量静脉出血,这时可用速绫进行快速有效的止血。

总之,在进行颅底和海绵窦手术过程中,应用速绫 已经成为不可缺少的一个重要步骤。这些手术的性质以及所累及的结构要求所使用的止血剂可以快速起效。在这些手术过程中,我们发现速绫确实安全有效,因此建议在今后的此类手术中继续应用速绫 进行止血,以提高这些手术操作的安全性和速度。

在脑血管手术中的应用

由Sundt 提出的微血管技术使得脑棉广泛应用于动脉瘤切除术和动脉瘤颈部结扎术,提高了对动脉瘤顶部和周围的穿孔器操作的安全性。Sundt 最初应用微脑棉是为了便于放置血管夹。

临床发现松弛的速绫 (加强型)也适合于这种用途。无论是游离动脉瘤颈部还是对动脉瘤穿孔部位进行操作,速绫 都已常规应用于我们的手术之中。如果术中动脉瘤发生破裂,我们也可以应用速绫进行止血。我们发现,将速绫 放置于动脉瘤破裂点处然后应用手术胶可以快速止血,控制术中动脉瘤破裂。当破裂的动脉瘤得到有效控制,即可清理术野。然后进行动脉瘤切除并放置血管夹。正是医生的外科技术以及应用速绫的快速方便,使得我们现在可以对动脉瘤血管破裂等疾病进行治疗。显然,速绫 并非适合于所有情况,需要根据医生的经验和疾病的性质进行选择性应用。另外,应用速绫不能够忽略有关脑血管疾病治疗的基本原则。


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